SURAT PERNYATAAN MENJADI CPNS

                                                                                                           

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                                   : 

Tempat/Tgl. Lahir                               :

Program Pendidikan/Akreditasi          : Pendidikan Bahasa Inggris/ A

IPK semester 1 s.d akhir                     : 

Formasi Jabatan                                  :  Ahli Pertama – Guru Bahasa Inggris

Alamat                                                :  DSN Jombatan 1. RT 0002/Rw0001 Kel/Desa Jombatan,

               Kecamatan Kesaben , Kab. Jombang. Kode Pos 61484

                Hp. 0852

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.        Data diri yang saya isikan sebagai syarat pelamaran adalah benar;

2.        Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara2 (dua) tahun atau lebih;

3.        Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional lndonesia, anggota Kepolisian Negara Republik lndonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

4.        Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional lndonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik lndonesia;

5.        Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik lndonesia atau negara lain yang ditentukan oleh lnstansi Pemerintah;

6.        Tidak berkedudukan sebagai isteri kedua dan seterusnya (khusus bagi pelamar wanita).

7.        Sanggup melaksanakan tugas dan tidak mengambil cuti tahunan terhitung SPMT (Surat Perintah Melaksanakan Tugas) sampai dengan memiliki masa kerja 1 (satu) tahun sesuai dengan Peraturan yang berlaku;

8.        Tidak sedang menjalani intemship/pendidikan/wajib kerja atau hal-hal lain yang menyebabkan tidak dapat bekerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku ketika lulus seleksi dan diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil; '

9.        Tidak sedang menjalani PPDS dan sanggup tidak mengajukan permohonan tugas belajar PPDS sebelum 5 (lima) tahun dihitung sejak TMT sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dan selama masih menjadi kebutuhan daerah (khusus bagi pelanar doKer umum/doker gigi):

10.    Sanggup untuk tidak diusulkan dalam pemberkasan NIP CPNS setelah dinyatakan lulus seleksi, apabila terbukti memberikan data/dokumen yang tidak benar/palsu dan atau ijazah yang dimiliki tidak sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan dalam rincian penelapan kebutuhan ataupun dalam pengumuman penerimaan CPNS baik kualifikasi maupun jenjang pendidikan dan/aiau tidak memenuhi persyaratan lainnya yang telah ditetapkan, sesuai dengan Peraturan yang bedaku;

11.    Sanggup mengganti biaya yang dikeluarkan Panitia Seleksi CPNS Tahun 2019 sebesar Rp. 25.000.000,(dua puluh lima juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Sidoarlo, apabila pada waktu yang ditentukan tidak melakukan pemberkasan usulan NIP CPNS atau mengundurkan diri dengan alasan apapun setelah dinyatakan lulus seleksi atau masih dalam masa percobaan CPNS 1 (satu) tahun;

12.    Bersedia digugurkan dari Seleksi Penerimaan CPNS apabila dokumen yang telah diupload tidak sesuai dengan aslinya atau melanggar ketentuan;

13.    Bersedia mengabdi dan sanggup tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten Sidoarlo dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai CPNS dan selama masih menjadi kebutuhan daerah.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya pemaksaan dari pihak manapun.

                                                                                               

           Sidoarjo, 14 November 2019

Mengetahui, Orang Tua                                                                      Yang Membuat Pernyataan,

(Ros Bainar)                                                                                        (XXXXXXXXX, S,Pd )

NIK.3505127003660001                                                                    NIK.3505125506880003

DOKUMEN WORD DAPAT DI DOWNLOAD DISINI