SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI DOSEN / TENAGA PENDIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

          Nama                            : …………………………………………………..

          Tempat / Tgl Lahir        : …………………………………………………..

          No. Telp / HP                : …………………………………………………..

          Alamat                          : …………………………………………………..

          Pendidikan Terakhir     : …………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak bekerja penuh waktu pada instansi negeri/swasta dan dengan ini saya menyatakan BERSEDIA menjadi DOSEN / Tenaga Pendidik pada Universitas XXX, dengan jadwal dan tempat akan disesuaikan kemudian.

Saya sanggup mentaati dan mematuhi peraturan-peraturan yang berlaku pada umumnya dan di Universitas XXX khususnya, baik tertulis maupun tidak tertulis.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan sehat walafiat, baik jasmani maupun rohani serta tanpa tekanan dari pihak manapun.

Nganjuk, ………………………….

            Yang Menyatakan,

Materai 6000

……………………………………..